MODELLO DI DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE COMPARATIVA

					       		Al Direttore generale
			       		dell’Azienda Sanitaria Universitaria
 Integrata di Udine
					Ufficio protocollo	      	
Via Pozzuolo, 330
					       		33100  U D I N E   (UD)	

AVVISO PUBBLICO PER TITOLI E COLLOQUIO PER L’ASSEGNAZIONE 
DI UNA BORSA DI RICERCA PER UN/A LAUREATO/A IN SCIENZE STATISTICHE O SCIENZE MATEMATICHE O SCIENZE INFORMATICHE NELL’AMBITO DEL PROGETTO 
"Supporto al centro Regionale di Farmacovigilanza (CRFV) per il potenziamento delle attività di farmacovigilanza e di valutazione della sicurezza e della qualità delle prestazioni farmaceutiche sul territorio del Friuli Venezia Giulia: integrazione ed estensione del piano di attività di cui alle DGR n. 453/2013 e n. 2199/2014", 
da condursi presso la Direzione centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famiglia della Regione FVG, sede di Trieste.

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
AUTOCERTIFICAZIONE DEI TITOLI

Il/La sottoscritto/a
Cognome: …………………………….……………. Nome: …………….………………………... 
CHIEDE
di partecipare all’avviso pubblico di cui al decreto n. 631 del 04.07.2018 per l’assegnazione di una borsa di ricerca nell’ambito del progetto:
 "Supporto al centro Regionale di Farmacovigilanza (CRFV) per il potenziamento delle attività di farmacovigilanza e di valutazione della sicurezza e della qualità delle prestazioni farmaceutiche sul territorio del Friuli Venezia Giulia: integrazione ed estensione del piano di attività di cui alle DGR n. 453/2013 e n. 2199/2014"
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, nonché della sanzione della decadenza dai benefici conseguiti a seguito di un provvedimento adottato in base ad una dichiarazione rivelatasi successivamente non veritiera, previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” sotto la propria responsabilità e con finalità di dichiarazioni sostitutive di certificazioni (art. 46 del D.P.R. n. 445/2000) o di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (art. 47 del D.P.R. n. 445/2000).

DICHIARA:
1) di essere nato/a a 	il 	 e di risiedere a ………………………………….……in via	…………………………… n. ...….
tel/cell. ………………………………………..   email ………………………….……………………………;
2) di essere in possesso del seguente codice fiscale: ………………………………………………….……..;

3) di essere in possesso della cittadinanza: …………………………………..……; 
PER I CITTADINI ITALIANI:
di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ………………………………………...
ovvero
di non essere iscritto/a di essere stato/a cancellato/a dalle liste elettorali per i seguenti motivi: ……………………………………………………………………………………………;
PER I CITTADINI NON ITALIANI (cittadini degli stati membri dell’Unione Europea):
di godere dei diritti civili e politici in Italia e nello Stato di appartenenza o di provenienza;

4) di non avere riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso / di avere riportato le seguenti condanne penali …..………………………………………………..;

5) di essere/non essere stato/a dispensato/a dall’impiego presso una pubblica amministrazione per aver conseguito l’impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;

6) di essere in possesso dei seguenti requisiti di partecipazione:
- laurea/diploma di laurea/laurea magistrale/laurea specialistica ……………………….......... durata legale del corso ……………………, classe di laurea ……………. conseguita in data …………………………. presso l’Università degli Studi di ……………………………………………………….…, con la seguente votazione ………….... ;

7) di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
- …………………………………………………..……………………………………………………………...... (si veda curriculum), 

8) di impegnarsi, in caso di assegnazione della borsa di ricerca, a non essere titolare, entro la data di inizio della stessa, di altre borse di ricerca, assegni di ricerca aventi carattere continuativo, rapporti di lavoro dipendente, pubblico o privato;
9) di manifestare il proprio consenso, ai sensi del D.Lgs. n. 196/03 al trattamento e alla comunicazione dei dati personali spontaneamente forniti nei limiti di cui all’avviso e subordinatamente al puntuale rispetto della normativa;
10) di indicare il seguente recapito presso il quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione, se diverso dalla residenza:
Sig. ……………………………………………………………………………………………………
Via ……………………………….N. ………., CAP ……... Comune ………….. Provincia (…..)

11) di allegare alla presente domanda: 
a) una copia del curriculum vitae et studiorum in formato preferibilmente europeo sottoscritto e datato (il curriculum deve riportare la seguente dichiarazione: a tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, che le informazioni contenute nel presente curriculum corrispondono al vero);
b) copia di un documento di identità in corso di validità.

Luogo e data _________________
FIRMA
							                    _____________________________
        (per esteso e leggibile)